С помощью специального эндоскопа врач выполняет осмотр двенадцатиперстной кишки, находит большой дуоденальный сосочек и получает доступ к желчному или панкреатическому протоку. Под рентгенологическим контролем можно удалить камни, восстановить отток желчи, расширить суженный участок, установить стент или получить материал для морфологического исследования.
В настоящее время ЭРХПГ применяется главным образом как лечебная процедура. Для уточнения диагноза перед вмешательством обычно используют лабораторные исследования, УЗИ, компьютерную томографию, магнитно-резонансную холангиографию или эндоскопическую ультрасонографию.
Когда может потребоваться ЭРХПГ желчных протоков
Врач может рекомендовать вмешательство при следующих состояниях:
- камни общего желчного протока;
- острый холангит на фоне нарушения оттока желчи;
- доброкачественные или злокачественные стриктуры желчных протоков;
- механическая желтуха, при которой требуется восстановление желчеоттока;
- опухоли желчных протоков, поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка, сопровождающиеся билиарной обструкцией;
- повреждение или несостоятельность желчных протоков после операций и травм;
- необходимость замены или удаления ранее установленного стента;
- отдельные заболевания панкреатического протока, включая стриктуры, конкременты и нарушение его непрерывности;
- острый билиарный панкреатит, если он сопровождается холангитом или сохраняющейся обструкцией желчных путей.
Наличие желтухи или расширения желчных протоков само по себе еще не означает, что пациенту обязательно требуется ЭРХПГ. Показания и предполагаемый объем вмешательства определяются после комплексной оценки клинической ситуации.
При сочетании высокой температуры, озноба, боли в правом подреберье и желтухи необходимо как можно быстрее обратиться за медицинской помощью: эти симптомы могут указывать на острый холангит.
Как проходит эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Обследование и планирование вмешательства
Перед процедурой врач изучает жалобы, историю заболевания, результаты лабораторных исследований и данные УЗИ, КТ, МР-холангиографии или ЭУС.
Заранее обсуждаются:
- цель вмешательства;
- предполагаемый объем лечебных манипуляций;
- возможность установки стентa или дренажа;
- необходимость получения материала для морфологического исследования;
- возможные осложнения;
- альтернативные способы лечения;
- вероятность выполнения вмешательства в несколько этапов.
Окончательное решение о характере манипуляций врач принимает с учетом результатов обследования и изменений, обнаруженных непосредственно во время ЭРХПГ.
Подготовка
ЭРХПГ проводится натощак. Точные сроки отказа от пищи и жидкости пациент получает при записи с учетом времени вмешательства и рекомендаций анестезиолога.
Необходимо сообщить врачу:
- обо всех хронических заболеваниях;
- о предыдущих операциях на желудке, кишечнике, желчных протоках и поджелудочной железе;
- об аллергических реакциях и ранее возникавших реакциях на контрастные препараты;
- о беременности или ее вероятности;
- о приеме антикоагулянтов, антиагрегантов и других постоянно используемых лекарств;
- об осложнениях после предыдущих эндоскопических вмешательств или анестезии.
Не следует самостоятельно отменять препараты, влияющие на свертываемость крови. Тактика определяется индивидуально с учетом одновременно риска кровотечения и риска тромбоза.
Анестезиологическое пособие
ЭРХПГ проводится под анестезиологическим контролем. В зависимости от состояния пациента, предполагаемой продолжительности и сложности вмешательства могут применяться глубокая седация или общий наркоз.
Подходящий вариант определяет врач-анестезиолог. Во время процедуры контролируются дыхание, артериальное давление, пульс, насыщение крови кислородом и другие жизненно важные показатели.
Доступ к желчным и панкреатическим протокам
Врач проводит специальный эндоскоп через рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку. В области большого дуоденального сосочка выполняется канюляция (получение доступа) необходимого протока с помощью катетера и проводника.
После введения рентгеноконтрастного препарата врач в режиме реального времени оценивает состояние протоков под рентгенологическим контролем: их диаметр, контуры, наличие конкрементов, сужений, дефектов наполнения.
Лечебные манипуляции
В зависимости от выявленных изменений могут быть выполнены:
- Эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Рассечение сфинктера большого дуоденального сосочка для получения доступа к протоку и выполнения последующих манипуляций.
- Баллонная дилатация. Расширение устья желчного протока или суженного участка с помощью специального баллона.
- Удаление камней. Конкременты извлекают с помощью баллонного катетера или эндоскопической корзины.
- Литотрипсия. Крупные или сложные камни могут быть разрушены механическим, электрогидравлическим или лазерным способом. Электрогидравлическая и лазерная литотрипсия могут выполняться под непосредственным контролем холангиоскопии.
- Стентирование. В суженный участок устанавливается пластиковый или саморасширяющийся металлический стент, который обеспечивает отток желчи или панкреатического секрета.
- Получение материала. При стриктурах и подозрении на опухолевый процесс могут выполняться браш-цитология, внутрипротоковая биопсия или прицельное получение материала под контролем холангиоскопии.
- Назобилиарное дренирование. Тонкий дренаж проводится из желчного протока наружу через нос. Он позволяет контролировать отток желчи, выполнять промывание протоков и проводить контрольные исследования.
- Холангиоскопия или панкреатикоскопия. Введение тонкого эндоскопа непосредственно в желчный или панкреатический проток для визуальной оценки изменений, прицельной биопсии и выполнения лечебных манипуляций.
Не всегда все этапы лечения удается или целесообразно выполнить за одну процедуру. В сложных клинических ситуациях может потребоваться временное стентирование и повторное вмешательство.
Наблюдение после ЭРХПГ
После процедуры пациент переводится в отделение под наблюдение медицинского персонала. Лечащий врач оценивает общее состояние, наличие боли, температуру и другие симптомы. При необходимости выполняются лабораторные исследования и дополнительное обследование.
Режим питания и питья определяет лечащий врач с учетом объема вмешательства и состояния пациента.
Продолжительность наблюдения или госпитализации зависит от причины выполнения ЭРХПГ, объема манипуляций, сопутствующих заболеваний и течения послеоперационного периода. Универсального срока в один или три дня здесь нет: разные процедуры требуют различных подходов.
Возможные осложнения
ЭРХПГ относится к инвазивным вмешательствам и имеет определенные риски. К возможным осложнениям относятся:
- острый панкреатит после ЭРХПГ;
- кровотечение, особенно после папиллосфинктеротомии;
- холангит или холецистит;
- перфорация стенки двенадцатиперстной кишки или протока;
- неполное удаление камней или невозможность установить стент;
- миграция, закупорка или повреждение стента;
- реакции на анестезиологические препараты;
- аспирация и другие дыхательные осложнения.
Вероятность осложнений зависит от заболевания, анатомических особенностей, сложности вмешательства, состояния пациента и других факторов. Индивидуальные риски врач обсуждает с пациентом до процедуры.
Для профилактики панкреатита после ЭРХПГ могут применяться ректальные нестероидные противовоспалительные препараты при отсутствии противопоказаний, специальная техника канюляции и профилактическое стентирование панкреатического протока у отдельных пациентов высокого риска. Панкреатическое стентирование проводится не всем, а при определенных процедурных факторах риска.
Почему эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография в ГКБ №31 — правильный выбор
ЭРХПГ относится к технически сложным эндоскопическим вмешательствам. Результат лечения зависит от опыта специалистов, возможностей отделения, доступности современных методов визуализации и литотрипсии, а также участия анестезиологической и хирургической служб.
На базе ГКБ №31 работают программная научно-исследовательская лаборатория хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии и учебно-методический центр эндоскопических технологий «ОЛИМПАС», основанный членом-корреспондентом РАМН Ю.М. Панцыревым.
С 2019 года в структуре больницы действует Центр миниинвазивного лечения панкреатобилиарной патологии Департамента здравоохранения города Москвы под руководством профессора С.Г. Шаповальянца. В Центр направляют пациентов со сложными заболеваниями желчных и панкреатических протоков, а на его базе проводится обучение врачей из разных регионов России.
Наши преимущества:
- Специализация на панкреатобилиарных вмешательствах. Врачи отделения выполняют ЭРХПГ, папиллосфинктеротомию, удаление и литотрипсию камней, стентирование желчных и панкреатических протоков, холангиоскопию, панкреатикоскопию и другие лечебные вмешательства.
- Опытная команда специалистов. В отделении работают врачи высшей квалификационной категории, кандидаты и доктора медицинских наук. Многие специалисты проходили обучение и стажировки в ведущих российских и зарубежных клиниках.
- Лечение сложных клинических случаев. Возможности Центра позволяют проводить многоэтапное эндоскопическое лечение при крупных и сложных камнях, доброкачественных и злокачественных стриктурах, послеоперационных повреждениях и заболеваниях панкреатического протока.
- Современное техническое оснащение. Для выполнения вмешательств используются эндоскопические системы экспертного класса, рентгенологическое оборудование, специализированные инструменты, системы внутрипротоковой визуализации и литотрипсии.
- Плановая и экстренная помощь. Эндоскопические вмешательства на желчных и панкреатических протоках выполняются как в плановом, так и в экстренном порядке.
- Мультидисциплинарный подход. При выборе лечебной тактики эндоскописты взаимодействуют с хирургами, гастроэнтерологами, онкологами, специалистами лучевой диагностики и анестезиологами.
Частые вопросы о ретроградной холангиопанкреатографии
-
Больно ли выполнять ЭРХПГ?
Процедура проводится под анестезиологическим контролем. Во время вмешательства пациент находится под глубокой седацией или общей анестезией и не ощущает проведения эндоскопа и манипуляций в протоках. Вариант анестезиологического пособия выбирается индивидуально. -
Можно ли выполнить ЭРХПГ только для диагностики?
В большинстве случаев необходимую диагностическую информацию получают с помощью УЗИ, КТ, МР-холангиографии или ЭУС. ЭРХПГ обычно назначается тогда, когда предполагается лечебное вмешательство: удаление камней, дренирование, стентирование или получение материала из патологически измененного участка протока. -
Что будет, если во время ЭРХПГ обнаружат изменения, которых не было видно раньше?
До процедуры врач обсуждает с пациентом предполагаемые находки и допустимый объем вмешательства. В информированном согласии отражаются возможные манипуляции, включая папиллосфинктеротомию, удаление камней, биопсию, установку стента или дренажа. Если обнаруженные изменения требуют другого или более сложного лечения, врач может выполнить только необходимое дренирование и запланировать следующий этап после дополнительного обследования и обсуждения тактики с пациентом. -
Если установлен стент, его нужно удалять?
Это зависит от вида стента и причины его установки. Пластиковые билиарные и панкреатические стенты обычно требуют плановой замены или удаления. Некоторые металлические стенты устанавливаются на длительный срок, другие также могут подлежать удалению. После стентирования важно соблюдать назначенный график наблюдения: несвоевременная замена или удаление стента может привести к его закупорке, миграции и развитию инфекционных осложнений. -
Существуют ли альтернативы ЭРХПГ?
В зависимости от заболевания альтернативами могут быть: МР-холангиография или ЭУС, если требуется только диагностика; чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков; эндоскопическое дренирование под контролем ЭУС; лапароскопическая или открытая операция; наблюдение или другой метод лечения. Оптимальная тактика выбирается индивидуально с учетом заболевания, анатомии, общего состояния пациента и технических возможностей.
Запись на консультацию по ретроградной холангиопанкреатографии
Стоимость эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии зависит от предполагаемого объема вмешательства, вида анестезиологического пособия, используемых инструментов, необходимости литотрипсии, биопсии, установки стента или дренажа.
Записаться на прием в отдел платных услуг ГКБ №31 можно:
- по телефону +7 (495) 700-31-31
- через форму онлайн-записи в данном разделе
Для предварительной оценки желательно предоставить результаты лабораторных исследований и выполненных ранее УЗИ, КТ, МР-холангиографии, ЭУС или других исследований.